Město mníšek pod Brdy
Dobříšská 56, Mníšek pod Brdy 252 10

Žádost o přidělení finančního příspěvku na rok  2010

Činnost zájmových spolků a sdružení  

Předmět žádosti

     	

Část A: Údaje o žadateli

	Jméno (název)  žadatele:        	
Adresa žadatele:
Obec:      
Část obce (PSČ):      
Ulice:      
Č.p.:      
Tel./fax:      
E-mail:      
www:      	
IČO/RČ:      	DIČ: CZ     	
Číslo účtu:      	Vedeného u      	
Adresa pro zasílání korespondence
Jméno, název žadatele:      
Obec:      
Část obce (PSČ):      
Ulice:      
Č.p.:      	
Druh právní subjektivity (fyzická nebo právnická osoba):
      
U právnické osoby:  
a) typ organizace (např.: příspěvková organizace, občanské sdružení …..)
      
b) stručná charakteristika hlavní činnosti žadatele:
      
c) jméno a funkce osoby oprávněné jednat za žadatele 
      

Žádost se skládá s části A – údaje o žadateli, části B – specifikace předmětu činnosti sdružení a žádosti o příspěvek, části C – doplňující údaje, jednotlivá prohlášení a části D – povinné přílohy, údaje o existenci žadatele a vlastní projekt včetně podrobného rozpočtu.. 

Pokyny pro vyplnění:
Předmět činnosti obsahuje stručný název projektu na který bude žádáno (např. „Kulturní činnost spolku 2009“)
Údaje o žadateli se vyplňují dle tabulky, v případě fyzických osob se k identifikaci využívá rodné číslo, v případě právnických osob IČO.  U právnické osoby je třeba vyplnit typ organizace a druh hlavní činnosti dle zřizovací listiny, statutu, stanov, např. Organizace divadel, Provoz mateřského centra atd.
Jméno a funkce osoby oprávněné jednat za žadatele je statutární zástupce, předseda spolku, sdružení atd.

Část B:  Specifikace předmětu činnosti sdružení a žádosti o příspěvek

a) Počet členů spolku nebo sdružení:        členů
(počet členů, kteří jsou členy, platí příspěvky nebo se jinak podílejí na činnosti)
b) Intenzita pravidelně vyvíjené činnosti:        x měsíčně
(průměrný počet pravidelných nebo nepravidelných schůzek, akcí, setkání nebo zasedání za jeden měsíc)
c) Počet plánovaných akcí určených pro veřejnost:        akcí
(počet plánovaných akcí určených pro veřejnost za příslušný kalendářní rok)
d) Návštěvnost největší pořádané akce určené pro veřejnost:        osob
(počet osob, které navštívily danou akci)
e) Počet jiných žádostí o grant nebo příspěvek:        
(počet dalších žádostí o příspěvek na činnost v rámci příslušného kalendářního roku)
f) Spolupráce při organizaci akcí města a MKS:        x ročně
(pomoc nebo účast při Skalecké pouti, Májích, Vánočních oslavách a dalších drobnějších akcích)
	
Stručný popis činnosti sdružení a konkrétní účely využití požadovaného příspěvku:
(krátká anotace pravidelné nebo nepravidelné činnosti sdružení, důvody vzniku sdružení, hlavní náplň sdružení, textový popis konkrétního účelu, na jakou činnost nebo činnosti bude příspěvek využit). V případě nedostatku místa doplňte samostatný list.
     

	
Požadovaná výše finančního příspěvku:      ,-Kč	

Část C: Doplňující údaje

Písemný souhlas žadatele s užitím osobních údajů ve smyslu zákona    
č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů.
Souhlasím s užitím osobních údajů   ve smyslu zákona  č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, v platném znění, uvedených v této žádosti, jejích povinných přílohách , v dohodě o poskytnutí příspěvku a při plnění povinností z ní plynoucích.

V……………………………dne…………………………………………

Podpis, razítko

Čestné prohlášení
Prohlašuji, že nemám zachyceny daňové nedoplatky, nemám splatný nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění ani na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti.

V ………………………………… dne ………………………………..

Podpis, razítko

Závěrečné prohlášení
Prohlašuji, že jsem osoba odpovědná za projekt a že všechny informace uvedené v této žádosti jsou pravdivé a jsem si vědom/a právních důsledků nepravdivého čestného prohlášení, a to na možnost postihu dle zákona č. 200/90 Sb., o přestupcích, v platném znění, pokud by se vzhledem k okolnostem nejednalo o trestný čin.

V…………………………………….dne…………………………………………

Podpis, razítko

Část D: Povinné přílohy k žádosti

a) Kopie registrace právní subjektivity žadatele (občanská sdružení – stanovy  s registrací u MV ČR, humanitární organizace církví – výpis z registru MK ČR, obecně prospěšné společnosti – výpis z obchodního rejstříku, fyzické osoby podnikající – živnostenský list, nepodnikající pouze vyplní část A - rodné číslo a před podpisem dohody o poskytnutí finančního příspěvku se prokáže platným občanským průkazem.
Kopii registrace přikládá žadatel podávající více žádostí pouze k jedné žádosti. )

b)	Roční rozpočet sdružení nebo spolku (veškeré předpokládané příjmy včetně předpokládaného příspěvku města a veškeré výdaje na aktivity nebo činnosti strukturované na části – MATERIÁL, SLUŽBY, MZDY)